Права владельца полиса медицинского страхования – защищаемся от медицинской халатности.
В настоящей статье адвокат Дмитрий Цыбулёв расскажет читателям о правах, предоставляемых полисом медицинского страхования и о том, как применять данные права на практике.
Многим известно, что в России действует система общеобязательного медицинского страхования /ОМС/. Поэтому, медицина в России условно бесплатная, например, за каждого официально работающего гражданина работодатель платит обязательные отчисления в фонд ОМС в размере 5,1 %. То есть, за официально трудоустроенных граждан независимо от того обращались ли они за медицинской помощью платят определённые взносы (данные взносы платят и ИП за себя лично). Действует принцип обычного страхового договора (страховки), поэтому и отношения с медицинскими учреждениями надо строить исходя из того, что Вами (за Вас) услуга врача оплачена (фактически медицинские расходы медицинскому учреждению оплатит страховая компания) и данная услуга не является «подарком» со стороны государства. Несложные математические действия позволяют рассчитать, что за гражданина с зарплатой в 20 000 рублей в месяц, платят в год более 12 000 рублей за медицинскую страховку. Если человек не болен серьёзными заболеваниями, а болеет 1-2 раза в год простудными заболеваниями, то сумма получается более чем значительной. Для примера, первое посещение в коммерческий медицинский центр в г. Феодосии стоит в среднем 500 рублей, последующие дешевле. При этом, в коммерческих центрах не надо стоять пять часов в очереди и заставлять врачей выполнять свои обязанности. Почему коммерческий центр может за 500 рублей организовать должный сервис, а государственное учреждение за 12 000 рублей зачастую не может? Проблемы переходного периода возможно и имеют место, но не стоит все проблемы списывать на него, иначе, при пассивном поведении граждан, переходный период никогда не закончится.
Не будем рассматривать процедуру приобретения полиса, т.к. многие граждане уже успешно её преодолели. Рассмотрим, какие права есть у владельца полиса и как их реализовывать на практике. Каждый владелец полиса имеет право на оказание бесплатной помощи, согласно территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В Крыму данная программа на 2015 г. утверждена Постановлением Совмина Республики Крым № 538 от 23.12.2014 г. Все виды медицинской помощи, предусмотренные данной программой, должны быть оказаны владельцу полиса без взимания дополнительной платы.
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Из вышеуказанного можно сделать следующие выводы. Вам не могут отказать в неотложной медицинской помощи при отсутствии полиса и Вам обязаны помочь в ближайшей медицинской организации, даже если Вы находитесь не на территории субъекта федерации, в котором зарегистрировано Ваше место жительства (прописка). Вы можете обращаться в частные медицинские учреждения, если таковые являются участником соответствующей программы (насколько мне известно, ни одно из частных медицинских учреждений г. Феодосии не является участником программы ОМС). На страховую компанию возложен контроль качества предоставляемых Вам медицинских услуг. На страховом полисе или буклете к нему обычно указываются контакты Вашей страховой компании, в случае любых конфликтных ситуаций Вы можете обращаться в свою страховую компанию за советом, а в случае необходимости и за защитой своих прав, страховая компания в случае обоснованности Ваших требований не имеет право Вам отказать.
При приёме у врача соблюдайте одно «золотое правило», которое позволит Вам получить более качественное лечение и в случае необходимости отстоять свои законные права, всегда требуйте рецепта на все выписанные Вам лекарства на официальном бланке. В практике врачи редко себя затрудняют написанием и надлежащим оформлением рецепта, что грубо нарушает права пациента, т.к. в случае спорной ситуации пациент лишается возможности доказывания факта предоставления ненадлежащей медицинской помощи. В случае подачи Вами жалоб и т.п. нет никаких гарантий, что в Вашей амбулаторной карте или истории болезни не появятся «правильные» записи, не имеющие ничего общего с назначенным Вам лечением. Выдавая официальный рецепт, врач понимает, что принимает на себя ответственность и будет более внимателен к программе лечения, что, безусловно, является благом для пациента. Рецепт должен быть изготовлен на специальном бланке со штампом медицинского учреждения.
К сожалению, не все врачи помнят клятву Гиппократа, и не хотят работать в новых условиях. С одним из случаев я столкнулся лично, мне необходимо было экстренно обратиться за медицинской помощью в выходной день, с этой целью я обратился в одно из отделений Феодосийской городской больницы, в котором мне пояснили, что врач в отделении отсутствует, т.к. день является выходным и предложили подождать два дня до окончания выходных. После моих настоятельных просьб, мне предложили остаться в больнице, но без осмотра врача, такой вариант меня также не устроил. Только после ссылки на соответствующие требования закона и предупреждения о подаче жалоб, дежурного врача, который, кстати, находился дома, нашли и мне была оказана медицинская помощь. Т.к. помощь всё-таки была оказана, название конкретного отделения в статье не указывается. Данный пример явно демонстрирует состояние отросли, а также показывает, что при правильных действиях Вы сможете добиться соблюдения Ваших прав.
Поэтому, хотелось бы рекомендовать гражданам активно и последовательно отстаивать свои законные права и интересы, только такие действия позволят сломать порочную практику ненадлежащего отношения некоторых врачей к своим обязанностям.
Адвокат Дмитрий Цыбулёв специально для газеты «Кафа»
